近年来，随着手术技术和人工晶状体的发展，透明晶状体摘除（CLE）或屈光性人工晶状体置换（RLE）逐渐成为了治疗高度近视、远视和散光的新选择。

　　此外，通过运用MIOL治疗老视，可以同时解决屈光不正和白内障的问题。因此，正确的患者选择、精准的术前测量、IOL屈光度的计算和类型选择，以及手术方式的选择都极为重要。

　　波兰眼科医生Vincenz（Wincenty）Fukala是透明晶状体摘除手术领域的先驱。18世纪末，他率先对高度近视患者进行了透明晶状体摘除手术。

　　至此，透明晶状体摘除术得到推广，世界各地的眼科医生开始对高度近视患者进行这种手术。但当时对视网膜脱离的并发症并没有引起充分的关注，后期高度近视患者行透明晶状体摘除术因其视网膜脱离的风险而被逐渐弃用。

　　近十年来，LASIK、SMILE和PRK等角膜屈光手术一直很流行。然而，随着技术的进步，即使在没有白内障的情况下，屈光性人工晶状体置换手术也已经走到了最前沿。

　　屈光性人工晶状体置换（RLE）是一种用人工晶状体代替透明晶状体以矫正屈光不正的手术，随着MIOL的出现，高度近视和老视患者的屈光性人工晶状体置换手术在屈光及白内障领域得到了新的发展。

　　研究表明，RLE术后并发症的风险较低。但也有研究表明，PCO、视网膜脱离、黄斑囊样水肿也可能发生。

　　适应症和禁忌症

　　屈光性人工晶状体置换不同于常规白内障手术，因为这种手术是在透明晶状体上进行的，而不是在混浊的晶状体上进行的。

　　RLE的适应症

　　1. 高度屈光不正（近视或远视），晶状体透明，不适合进行角膜屈光术或ICL植入术。

　　2. 老视，眼部解剖结构正常，晶状体透明，要求脱镜的患者。

　　禁忌症

　　既往眼部病变包括角膜疾病、年龄相关性黄斑变性、糖尿病性视网膜病变，视网膜脱离术后和眼部炎症性疾病等。这些眼部病变会引起视网膜成像质量不佳，从而导致术后视力下降。

　　晶状体功能失调指数（DLI）

　　晶状体功能失调综合征（DLS）是一个描述晶状体老化的术语。这一老化过程分为3个阶段。

　　第1阶段：从40岁开始，调节能力下降和出现部分光散射。

　　第2阶段：从50岁开始，光散射增加，可观察到晶状体开始出现混浊。

　　第3阶段：通常见于65岁或以上的人群，伴有明显的晶状体混浊。然而，这种划分并不严格，各阶段之间存在重叠。iTrace视觉功能分析仪中的晶状体功能失调指数（DLI）可客观的评价晶状体的功能。

　　DLI是根据iTrace检查的3个因素计算而来：①内部高阶像差，②对比敏感度，③瞳孔大小动态，有助于在临床上发现晶状体透明但功能下降时，判断是否有必要作RLE手术。

　　它被评为0级（非常差）到10级（优秀）。晶状体功能失调指数作为一种新的客观的评价工具，在iTrace上的表现形式简单且对患者友好，可帮助医生诊断和教育晶状体功能异常的患者。

　　DLI评分不佳的表现形式为模糊和扭曲的“E”，随着DLI评分的提高，“E”变得清晰明确。如下图中，一名43岁男性患者，视力矫正不提高，眼科检查未发现明显异常。裂隙灯下观察到晶状体基本透明，但是DLI指数明显下降，此患者视觉质量不佳的原因来自于与晶状体功能异常，提示应行RLE手术。

　　RLE手术要点

　　（一）IOL屈光度计算

　　计算RLE手术的IOL屈光度与计算白内障眼的IOL屈光度相似。然而，由于患者相对较年轻，需要对患者做全面的详细的评估。

　　根据患者的不同情况，选择不同的计算公式，并做个性化的调节，通常使用Barrett在线计算公式进行计算，同时对比其他计算公式的计算结果，如Haigis、Kane、Olsen、EVO、SRK/T公式等。有研究表明，对于短眼轴，Holladay和Hoffer Q公式的准确性较好，而对于长眼轴，Barrett和Olsen公式的准确性较好。

　　（二）人工晶体选择

　　透明晶状体摘除后植入屈光性人工晶状体是手术中最关键的步骤之一。对于超高度近视患者可能需要植入的IOL是0度甚至是负度数，那么有些时候我们可能会选择不植入IOL。

　　在这些患者中植入IOL，可以减轻后囊形成混浊，以及减少玻璃体向前移动，从而降低视网膜脱离的风险。 一项研究表明，与ECCE相比，超声乳化术后视网膜脱离的概率小于1%，ECCE的发生率则为7%-8%。

　　Frich等人在他们的研究中报道，术中植入人工晶状体与未植入IOL相比，患者视网膜脱离的发生率显著降低。

　　对于要求脱镜的患者，在进行RLE手术时可考虑植入多焦、散光多焦、或双眼单视单焦点人工晶状体。

　　1、多焦点人工晶状体

　　多焦点人工晶状体的出现是使得RLE手术迅速发展的主要因素之一。多焦镜通过将光分布到不同的焦点来矫正近、中、远视力。多年来，随着区域折射和衍射双焦点人工晶状体的出现，以及三焦和散光三焦人工晶状体的出现，多焦点人工晶状体得到了进一步的发展。

　　Yoon等人进行的荟萃分析比较了RLE术后三焦点人工晶状体与双焦点人工晶状体的疗效。他们得出结论，三焦人工晶体提供了在不影响视觉质量的情况下，与双焦衍射人工晶状体相比，具有更好的中间视力，具有可比的近距离视力。散光大于0.75D的患者不建议多焦点人工晶状体植入术。对于要求脱镜且又合并散光的患者，可以植入散光矫正型多焦点人工晶状体。

　　2、单焦点IOL与单眼视

　　Monovision的原理是模糊抑制，由中枢神经系统调节。使用这种方法在选择人工晶状体屈光度的时候，通常优势眼视远，非优势眼视近。

　　对于不能植入多焦点的患者，这种方法也可以达到脱镜的目的。但与对于患者的耐受度及融合功能在术前要进行详细的规划。

　　术前试验也可以通过不同度数隐形眼镜的适配来检验患者是否适合双眼单视的方案。如果患者耐受性良好，对于不适合植入多焦点人工晶体的患者，可以运用双眼单视来实现脱镜。

　　RLE与角膜老视手术

　　对于40岁及40岁以上的患者，在计划屈光手术时，调节功能下降是一个重要的考虑因素。老视可以用动态方法或静态方法矫正。动态方法是指通过RLE手术和功能性人工晶状体植入来达到全程视力。

　　而静态方法则侧重于改善焦深，主要是由准分子激光角膜消融通过改变球差来实现多焦效应。

　　一项对近视、远视和正视患者进行的老视消融术评估研究发现，所有组的单眼对比敏感度均降低，但双眼对比敏感度未受影响，这可能是双眼同时视时的叠加作用。

　　RLE与ICL

　　在为患者选择RLE或ICL时，需要考虑的因素包括患者的年龄、手术后患者的期望值以及所需的矫正量。在一项对40岁以上，近视度数高于1200度的高度近视患者进行RLE与ICL比较的研究中，发现两组患者术后的最佳矫正视力（BCVA）相似，但ICL组眼压升高更大。

　　作者得出结论，RLE是一个很好的选择，因为将来不需要接受第二次白内障摘除手术。另一项针对30-50岁年龄组的高度近视的研究，发现ICL植入后的BCVA与RLE相似，但更安全，因为ICL的眼底并发症风险较低。

　　在年轻人中考虑ICL的主要原因之一是保留调节功能，视觉恢复快，且可逆。然而，对于前房浅、年龄偏大、且DLI出现下降趋势的患者，RLE是可行的选择。

　　如今，随着新型人工晶状体，如三焦点人工晶状体、EDOF人工晶状体的出现，年轻患者在接受RLE手术时对调节功能丧失的担忧已经大大减少，RLE联合MIOL植入术，可以实现较好好的全程视力。且将来不会发生白内障，无须进行第二次手术是RLE的额外优势。

　　结论

　　RLE是一种独特的手术，可矫正较大的屈光范围，同时无需二次白内障手术。DLI指数是一种有效的工具，可帮助医生诊断和教育晶状体功能异常的患者。

　　然而，正确的患者选择和手术规划，对术后效果至关重要。因此，全面的术前评估、最先进的手术技术，个性化的手术设计，确保了术后的最佳视觉效。确保手术成功。

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